-
Dokumen
-
BAB III . ASESMEN PASIEN (AP)
-
-
- STANDAR
- AP
- Standar : AP 1
- Standar : AP 1.1
- Standar : AP 1 .2
- Standar : AP 1 .3
- Standar : AP 1 .3.1
- Standar : AP 1 .4
- Standar : AP 1 .4.1
- Standar : AP 1 .5
- Standar : AP 1 .5.1
- Standar : AP 1 .6
- Standar : AP 1 .7
- Standar : AP 1 .8
- Standar : AP 1 .9
- Standar : AP 1 .10
- Standar : AP 1 .11
- AP
- Standar : AP 2
- AP
- Standar : AP 3
- AP
- Standar : AP 4
- Standar : AP 4 .1
- PELAYANAN LABORATORIUM
- Standar : AP 5
- Standar : AP 5.1
- Standar : AP 5.2
- Standar : AP 5.3
- Standar : AP 5.3.1
- Standar : AP 5.4
- Standar : AP 5.5
- Standar : AP 5.6
- Standar : AP 5.7
- Standar : AP 5.8
- Standar : AP 5.9
- Standar : AP 5.9.1
- Standar : AP 5.10
- Standar : AP 5.11
- PELAYANAN RADIOLOGI & DIAGNOSTIK IMAJING
- Standar : AP 6
- Standar : AP 6.1
- Standar : AP 6.2
- Standar : AP 6 .3
- Standar : AP 6.4
- Standar : AP 6 .5
- Standar : AP 6.6
- Standar : AP 6 .7
- Standar : AP 6.8
- Standar : AP 6.9
- Standar : AP 6.10
-
- ELEMEN PENILAIAN
- AP
-
Elemen Penilaian : AP 1
- Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap.
- Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan.
- Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen.
- Elemen Penilaian : AP 1.1
- Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1).
- Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen.
- Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 1).
- Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan.
-
Elemen Penilaian : AP 1 .2
- Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) .
- Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yang sesuai dengan kebutuhannya.
- Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis awal sesuai kebutuhannya.
- Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal.
-
Elemen Penilaian : AP 1 .3
- Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Riwayat kesehatan terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
- Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yang didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.
- Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis.
- Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis.
- Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam semua bidang.
-
Elemen Penilaian : AP 1 .3.1
- Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
- Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
- Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum tindakan.
-
Elemen Penilaian : AP 1 .4
- Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua jenis dan tempat pelayanan.
- Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.
- Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).
-
Elemen Penilaian : AP 1 .4.1
- Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
- Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
- Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
- Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap.
-
Elemen Penilaian : AP 1 .5
- Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).
- Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).
- Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap.
- Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap.
-
Elemen Penilaian : AP 1 .5.1
- Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi (lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).
- Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi.
-
Elemen Penilaian : AP 1 .6
- Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.
- Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal.
- Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.
- Staf berkualifikasi memadai mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait asesmen risiko jatuh).
- Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 2).
- Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut .
-
Elemen Penilaian : AP 1 .7
- Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, EP 1).
- Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/ frekuensi, lokasi dan lamanya.
- Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
-
Elemen Penilaian : AP 1 .8
- Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanakan
- Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien
-
Elemen Penilaian : AP 1 .9
- Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang diidentifikasi.
- Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
- Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien
-
Elemen Penilaian : AP 1 .10
- Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)
- Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien
-
Elemen Penilaian : AP 1 .11
- Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat juga APK.3, EP 2)
- Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
- AP
-
Elemen Penilaian : AP 2
- Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons mereka terhadap pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP 3).
- Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP 2).
- Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1) .
- Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya.
- Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini.
- Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
- AP
-
Elemen Penilaian : AP 3
- Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan oleh rumah sakit.
- Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen.
- Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.
- Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten.
- Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1).
- AP
-
Elemen Penilaian : AP 4
- Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1).
- Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses.
-
Elemen Penilaian : AP 4 .1
- Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.
- Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
- Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
- PELAYANAN LABORATORIUM
-
Elemen Penilaian : AP 5
- Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang-undang dan peraturan.
- Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan
- Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja.
- Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undang-undang dan peraturan.
- Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
-
Elemen Penilaian : AP 5.1
- Ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
- Program ini adalah bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit dan melaporkan ke struktural manjemen keselamatan tersebut, sekurangkurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
- Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2).
- Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga MFK. 5, EP 5).
- Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan/ keamanan kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1).
- Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
-
Elemen Penilaian : AP 5.2
- Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang mengarahkan atau mensupervisi tes ditetapkan.
- Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
- Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
- Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
- Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman.
-
Elemen Penilaian : AP 5.3
- Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
- Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur.
- Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).
-
Elemen Penilaian : AP 5.3.1
- Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
- Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
- Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
- Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam rekam medis pasien
- Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
-
Elemen Penilaian : AP 5.4
- Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1).
- Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.
- Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat juga MFK.8, EP 2).
- Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) .
- Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .
- Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .
- Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat (lihat juga MFK.8.1, EP 1)
-
Elemen Penilaian : AP 5.5
- Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat juga MFK.5, EP 1).
- Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia.
- Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
- Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi.
- Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
-
Elemen Penilaian : AP 5.6
- Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
- Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen.
- Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
- Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen.
- Prosedur dilaksanakan.
- Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.
-
Elemen Penilaian : AP 5.7
- Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.
- Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.
- Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.
- Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit.
- Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.
-
Elemen Penilaian : AP 5.8
- Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada dalam pengarahan dan pengawasan dari satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TPK.5, EP 1).
- Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya (maintaining) kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.
- Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
- Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
- Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2).
- Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1).
-
Elemen Penilaian : AP 5.9
- Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis
- Program termasuk validasi metode tes
- Program termasuk surveilens harian atas hasil tes
- Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan
- Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
- Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan.
-
Elemen Penilaian : AP 5.9.1
- Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya untuk semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
- Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
-
Elemen Penilaian : AP 5.10
- Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit
- Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau seorang yang kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit
- Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang ditunjuk melakukan langkahlangkah atas dasar hasil kontrol mutu
- Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
-
Elemen Penilaian : AP 5.11
- Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan
- Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan.
-
PELAYANAN RADIOLOGI & DIAGNOSTIK IMAJING
-
Elemen Penilaian : AP 6
- Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
- Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja.
-
Elemen Penilaian : AP 6.1
- Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit tersebut untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
-
Elemen Penilaian : AP 6.2
- Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
- Program keamanan merupakan bagian dari program pengelolaan keamanan rumah sakit, melapor kepada bagian keamanan rumah sakit sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undangundang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan 4).
- Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat juga MFK.5, EP 5)
- Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang prosedur dan praktek keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2).
- Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
-
Elemen Penilaian : AP 6 .3
- Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi.
- Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing (lihat juga KPS.4, EP 1).
- Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan (lihat juga KPS.4, EP 1).
- Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan
- Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
- Staf supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai.
-
Elemen Penilaian : AP 6.4
- Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
- Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito di ukur.
- Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).
-
Elemen Penilaian : AP 6 .5
- Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1)
- Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan
- Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat juga MFK.8, EP 2)
- Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)
- Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4)
- Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)
- Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1)
-
Elemen Penilaian : AP 6.6
- X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).
- X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia.
- Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2).
- Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya.
- Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
-
Elemen Penilaian : AP 6 .7
- Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1).
- Tanggung jawab untuk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.
- Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
- Tanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
- Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 4).
- Tanggung jawab untuk memantau dan mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).
-
Elemen Penilaian : AP 6.8
- Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan dilaksanakan.
- Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
- Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.
- Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
- Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan.
- Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
-
Elemen Penilaian : AP 6.9
- Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan oleh rumah sakit
- Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu atau individu yang kompeten ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi dluar rumah sakit.
- Staf yang bertanggungjawab atau individu yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu
- Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian.
-
Elemen Penilaian : AP 6.10
- Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik.
- Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu.
-
Referensi
BAB 3
ASESMEN PASIEN
(AP)
GAMBARAN UMUM
Proses asesmen pasien
yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus
segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi,
elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses
asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada
sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan. Asesmen pasien terdiri
atas 3 proses utama :
−
Mengumpulkan informasi dari
data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan riwayat kesehatan pasien.
−
Analisis informasi dan data,
termasuk hasil laboratorium dan “Imajing Diagnostic” (Radiologi) untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
−
Membuat rencana pelayanan
untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.
Asesmen pasien sudah
benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan
permintaan atau preferensinya. Proses-proses ini paling efektif dilaksanakan
bila berbagai profesional kesehatan yang bertanggung jawab atas pasien bekerja
sama.
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
·
Standar AP.1.
Semua pasien yang
dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu
proses asesmen yang baku.
·
Maksud dan Tujuan AP.1.
Ketika pasien diterima
di rumah sakit untuk pelayanan/pengobatan rawat inap atau rawat jalan, perlu
dilakukan asesmen lengkap untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang
berobat ke rumah sakit. Pada tahap ini, rumah sakit membutuhkan informasi khusus
dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan
jenis pelayanan yang harus diberikan (contoh rawat inap atau rawat jalan).
Kebijakan dan prosedur rumah sakit menetapkan bagaimana proses ini berjalan dan
informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan (lihat juga APK.1,
Maksud dan Tujuan).
·
Elemen Penilaian AP.1.
1. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen
informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap.
2. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen
informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan.
3. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang
informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen.
Ø
Standar AP.1.1.
Rumah
sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang-undang, peraturan
dan standar profesi.
Ø
Maksud dan Tujuan
AP.1.1.
Agar
asesmen kebutuhan pasien konsisten, rumah sakit menetapkan dalam kebijakan, isi
minimal dari asesmen yang harus dilaksanakan oleh dokter, perawat dan staf
disiplin klinis lainnya. Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam
lingkup praktek/profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau
sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten yang melaksanakan asesmen. Setiap
formulir asesmen yang digunakan mencerminkan kebijakan ini. Rumah sakit
menetapkan aktivitas asesmen pada pelayanan pasien rawat inap maupun rawat
jalan. Rumah sakit menetapkan elemen yang umum untuk semua asesmen dan
menetapkan perbedaan, bila mungkin, dalam lingkup asesmen pelayanan medis umum
dan asesmen pelayanan medis spesialistis. Asesmen yang ditetapkan dalam
kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu orang yang kompeten, dan dalam
waktu yang berbeda. Semua isi asesmen harus tersedia apabila pengobatan
dimulai.
Ø
Elemen Penilaian
AP.1.1.
1. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin
klinis yang melakukan asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1).
2. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan,
undang-undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan
asesmen.
3. Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan
dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 1).
4. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan
dalam kebijakan.
Ø
Standar AP.1.2.
Asesmen
awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
Ø
Maksud dan Tujuan AP.1.2.
Asesmen awal dari seorang pasien, rawat jalan
atau rawat inap, sangat penting untuk
mengidentifikasi
kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan. Asesmen awal memberikan
informasi untuk :
−
Memahami pelayanan apa yang
dicari pasien
−
Memilih jenis pelayanan yang
terbaik bagi pasien
−
Menetapkan diagnosis awal
−
Memahami respon pasien
terhadap pengobatan sebelumnya
Untuk mendapat
informasi ini, asesmen awal termasuk evaluasi kondisi medis pasien melalui
pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologis menetapkan
status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan
potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain). Pengumpulan informasi sosial
pasien tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien. Tetapi, konteks sosial,
budaya, keluarga, dan ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan. Keluarga dapat
sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami
keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini. Faktor ekonomis
dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau dinilai secara terpisah bila
pasien dan keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh atau sebagian
dari biaya selama dirawat atau waktu pemulangan pasien. Berbagai staf kompeten
dapat terlibat dalam proses asesmen pasien. Faktor terpenting adalah bahwa
asesmen lengkap dan tersedia (lihat juga MKI.7, EP 2) bagi mereka yang merawat
pasien (lihat juga AP.1.7, EP 1, perihal asesmen nyeri).
Ø Elemen
Penilaian AP.1.2.
1. Semua
pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam
kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) .
2. Setiap
pasien mendapat asesmen psikologis awal yang sesuai dengan kebutuhannya.
3. Setiap
pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis awal sesuai kebutuhannya.
4. Asesmen
awal menghasilkan suatu diagnosis awal.
Ø Standar
AP.1.3.
Kebutuhan pelayanan
medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada
catatan klinisnya.
ü Standar
AP.1.3.1.
Asesmen awal medis dan
keperawatan pada pasien emergensi harus didasarkan atas kebutuhan dan
keadaannya.
ü Maksud
dan Tujuan AP.1.3. dan AP.1.3.1.
Hasil
utama asesmen awal pasien adalah untuk memahami kebutuhan pelayanan
medis dan pelayanan
keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai. Untuk mencapai
ini, rumah sakit menetapkan isi minimal dari asesmen awal medis dan keperawatan
serta asesmen lain (lihat juga AP.1.1), kerangka waktu yang dibutuhkan untuk
menyelesaikan asesmen (lihat juga AP.1.4) dan persyaratan dokumentasi asesmen
(lihat juga AP.1.1). Selain asesmen medis dan keperawatan adalah penting untuk
inisiasi pelayanan, kemungkinan diperlukan asesmen tambahan dari praktisi
pelayanan kesehatan lain termasuk asesmen khusus dan asesmen individual (lihat
juga AP.1.7). Semua asesmen ini harus terintegrasi (lihat juga AP.4) dan
kebutuhan pelayanan yang paling urgen harus di identifikasi (lihat juga
AP.4.1).
Pada keadaan gawat
darurat, asesmen awal medis dan keperawatan, dapat dibatasi pada kebutuhan dan
kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat
yang perlu dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis praoperatif sebelum
tindakan dilaksanakan.
Ø Elemen
Penilaian AP.1.3.
1. Kebutuhan
medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Riwayat kesehatan terdokumentasi,
juga pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
pasien yang teridentifikasi.
2. Kebutuhan
keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yang didokumentasi,
asesmen medis, dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.
3. Kebutuhan
medis yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis.
4. Kebutuhan
keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis.
5. Kebijakan
dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam semua bidang.
ü Elemen
Penilaian AP.1.3.1.
1. Untuk
pasien gawat darurat, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
2. Untuk
pasien gawat darurat, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
3. Apabila
operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis praoperasi
dicatat sebelum tindakan.
Ø
Standar AP.1.4.
Asesmen
harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.
Ø Maksud
dan Tujuan AP.1.4.
Untuk memulai
pengobatan yang benar dan sesegera mungkin, asesmen awal harus
diselesaikan secepat mungkin. Rumah sakit menetapkan kerangka waktu untuk
menyelesaikan asesmen, khususnya asesmen medis dan keperawatan. Kerangka waktu
yang akurat tergantung
atas beberapa faktor, termasuk tipe pasien yang dilayani rumah sakit,
kompleksitas dan durasi/lamanya pelayanan serta dinamika lingkungan pelayanan.
Dengan pertimbangan ini, maka rumah sakit dapat menetapkan kerangka waktu
asesmen yang berbeda untuk masing-masing unit kerja dan pelayanan.
Bila asesmen sebagian
atau seluruhnya dilaksanakan diluar rumah sakit (misalnya, dipraktek dokter
bedah), maka temuan dinilai ulang dan atau diverifikasi pada saat masuk sebagai
pasien rawat inap sesuai waktu antara asesmen di luar dengan masuk rawat inap
(lihat juga AP.1.4.1) dan sifat temuan yang penting, sesuai dengan kompleksitas
pasien, rencana pelayanan dan pengobatan ( misalnya, penilaian ulang
mengkonfirmasi kejelasan diagnosis dan setiap rencana tindakan atau pengobatan;
adanya hasil foto radiologi yang diperlukan untuk operasi, adanya perubahan
pada kondisi pasien, seperti pengendalian gula darah dan identifikasi hasil
laboratorium yang penting dan perlu diperiksa ulang).
Ø Elemen
Penilaian AP.1.4.
1. Kerangka
waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua jenis
dan tempat pelayanan.
2. Asesmen
diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.
3. Temuan
dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada
saat pasien masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk memperbarui atau
mengulang bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari; lihat
juga MKI.1.6, EP 1).
ü Standar
AP.1.4.1.
Asesmen awal medis dan
keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
atau lebih cepat tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah sakit.
ü Maksud
dan Tujuan AP.1.4.1.
Asesmen awal medis dan
keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap
dan tersedia untuk digunakan bagi mereka yang memberikan pelayanan kepada
pasien. Bila kondisi pasien mengharuskan, maka asesmen awal medis dan
keperawatan dilaksanakan dan tersedia lebih dini/cepat. Jadi, untuk pasien
gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan kebijakan dapat menetapkan
bahwa kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.
Bila asesmen medis
awal dilaksanakan di ruang praktek pribadi dokter atau diluar rumah
sakit sebelum dirawat di rumah sakit, maka hal ini harus terjadi sebelum 30
hari. Apabila
waktu 30 hari terlampaui maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan
pemeriksaan
fisik diulangi. Untuk
asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum dirawat inap, maka
setiap perubahan penting dari kondisi pasien harus dicatat sejak asesmen atau
pada waktu admisi . Proses memperbaharui dan atau pemeriksaan ulang ini dapat
dilakukan seseorang yang kompeten (lihat juga AP.4, Maksud dan Tujuan).
ü Elemen
Penilaian 1.4.1.
1. Asesmen
awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih
dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
2. Asesmen
awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih
cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
3. Asesmen
awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan
pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat
medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
4. Untuk
asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan,
sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap.
Ø Standar
AP.1.5.
Temuan pada asesmen
didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para
penanggung jawab asuhan pasien.
Ø Maksud
dan Tujuan AP.1.5.
Temuan pada asesmen
digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan
untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. Oleh karena itu sangat perlu
bahwa asesmen medis, keperawatan dan asesmen lain yang berarti,
didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali
dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan
oleh staf yang melayani pasien. Secara khusus, asesmen medis dan keperawatan
terdokumentasi dalam waktu 24 jam setelah penerimaan sebagai pasien rawat inap.
Hal ini tidak menghalangi penempatan tambahan hasil asesmen yang lebih detail
pada lokasi lain yang terpisah dalam rekam medis pasien, sepanjang tetap mudah
diakses bagi mereka yang melayani pasien.
Ø Elemen
Penilaian AP.1.5.
1. Temuan
pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).
2. Mereka
yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil
asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yang lain yang mudah
diakses dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).
3. Asesmen
medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di
rawat inap.
4. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien
dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap.
ü
Standar AP.1.5.1.
Asesmen medis awal harus
didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah.
ü
Maksud dan Tujuan
AP.1.5.1.
Hasil
asesmen medis dan setiap pemeriksaan diagnostik dicatat dalam rekam medis
pasien sebelum tindakan anestesi atau bedah.
ü
Elemen Penilaian
AP.1.5.1.
1.
Kepada pasien yang
direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi (lihat juga
PAB.7, EP 1 dan 2).
2.
Asesmen medis pasien
bedah dicatat sebelum operasi.
Ø
Standar AP.1.6.
Pasien
di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.
Ø
Maksud dan Tujuan
AP.1.6.
Informasi
yang didapat pada asesmen awal medis dan atau keperawatan, melalui penerapan
kriteria skrining/penyaringan, dapat memberi indikasi bahwa pasien membutuhkan
asesmen lebih lanjut / lebih mendalam tentang status gizi atau status
fungsional, termasuk asesmen risiko jatuh. Asesmen lebih mendalam ini mungkin
penting untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan intervensi nutrisional,
dan pasien yang membutuhkan pelayanan rehabilitasi medis atau pelayanan lain
terkait dengan kemampuan fungsi yang independen atau pada kondisi potensial
yang terbaik.
Cara
yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan gizi atau
fungsional adalah melalui kriteria skrining. Contoh, formulir asesmen awal
keperawatan dapat memuat kriteria ini. Pada setiap kasus kriteria skrining
dikembangkan oleh staf yang kompeten yang mampu melakukan asesmen lanjutan, dan
bila perlu, membuat persyaratan pengobatan pasien. Contoh, kriteria skrining
untuk risiko nutrisional dapat dikembangkan oleh perawat yang akan menerapkan
kriteria tersebut, ahli gizi yang akan menyediakan intervensi diet yang
direkomendasikan dan nutrisionis yang mampu mengintegrasikan kebutuhan nutrisi
dengan kebutuhan lain dari pasien.
Ø
Elemen Penilaian
1.6.
1.
Staf yang kompeten (qualified)
mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan
asesmen nutrisional lebih lanjut.
2.
Pasien diskrining untuk
risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal.
3.
Pasien dengan risiko
masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.
4.
Staf berkualifikasi memadai
mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen
fungsional lebih lanjut (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1,
terkait asesmen risiko jatuh).
5. Pasien
disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian
dari asesmen awal (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 2).
6. Pasien
yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen
tersebut .
Ø
Standar AP.1.7.
Semua pasien rawat
inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila
ada rasa yang nyerinya.
Ø Maksud
dan Tujuan AP.1.7.
Pada saat asesmen awal
dan asesmen ulang, prosedur skrining dilakukan untuk mengidentifikasi pasien
dengan rasa sakit, pasien dapat diobati di rumah sakit atau dirujuk untuk
pengobatan. Lingkup pengobatan berdasarkan pelayanan yang tersedia di rumah
sakit.
Bila pasien diobati di
rumah sakit, dilaksanakan asesmen yang lebih komprehensif. Asesmen disesuaikan
dengan umur pasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa nyeri, seperti
karakter rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan durasi. Asesmen ini dicatat
sedemikian rupa agar memfasilitasi /memudahkan asesmen ulang yang reguler dan
follow up sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan
pasien.
Ø Elemen
Penilaian 1.7.
1. Pasien
di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, EP 1).
2. Apabila
diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah
sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
3. Asesmen
dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan
pasien.
Ø Standar
AP.1.8.
Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual
untuk populasi tertentu yang dilayani rumah sakit.
Ø Maksud
dan Tujuan AP.1.8.
Asesmen awal dari
tipe-tipe pasien atau populasi pasien tertentu memerlukan modifikasi proses
asesmen. Modifikasi ini didasarkan atas karakteristik yang unik atau menentukan
setiap populasi pasien. Setiap rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien
khusus dan memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus ini.
Secara khusus, apabila rumah sakit, melayani satu atau lebih pasien atau
populasi dengan kebutuhan khusus seperti daftar di bawah ini, maka rumah sakit
melakukan asesmen individual untuk:
−
Anak-anak
−
Dewasa Muda
−
Lanjut usia yang lemah
−
Sakit terminal
−
Pasien dengan rasa nyeri yang
kronis dan intens
−
Wanita dalam proses
melahirkan
−
Wanita dalam proses terminasi
kehamilan
−
Pasien dengan kelainan
emosional atau gangguan jiwa
−
Pasien diduga ketergantungan
obat atau alkohol
−
Korban kekerasan atau
terlantar
−
Pasien dengan infeksi atau
penyakit menular
−
Pasien yang mendapatkan
kemoterapi atau radiasi
−
Pasien yang daya imunnya
direndahkan
Asesmen pasien yang
diduga ketergantungan obat dan atau alkohol dan asesmen pasien korban kekerasan
dan yang terlantar, dipengaruhi oleh budaya dari populasi dimana pasien berada.
Asesmen disini tidak dimaksudkan untuk penemuan kasus secara proaktif. Tetapi
asesmen pasien tersebut merupakan respons terhadap kebutuhan dan kondisi yang
dapat diterima oleh budaya dan diperlakukan konfidensial.
Proses asesmen
dimodifikasi agar konsisten dengan undang-undang dan peraturan dan standar
profesi terkait dengan populasi dan situasi demikian dengan melibatkan keluarga
bila perlu.
Ø Elemen
Penilaian 1.8.
1. Rumah
Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih
mendalam perlu dilaksanakan
2. Proses
asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi secara
tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien
Ø Standar
AP.1.9.
Kepada pasien yang
akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai
kebutuhan individual mereka
Ø
Maksud dan Tujuan AP.1.9.
Asesmen dan asesmen ulang perlu dilaksanakan
secara individual untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan
keluarga apabila pasien mendekati kematian. Asesmen dan asesmen ulang, sesuai
kondisi pasien, harus mengevaluasi :
a. Gejala
seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
b. Faktor-faktor
yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen
gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi
spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama
e. Urusan
dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan,
rasa bersalah atau pengampunan
f.
Status psikososial pasien dan
keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang memadai apabila
diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga
atas penyakit pasien
g. Kebutuhan
dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi pasien,
keluarga dan pemberi pelayanan lain
h. Kebutuhan
akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
i.
Faktor risiko bagi yang
ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas
kesedihan.
Ø Elemen
Penilaian 1.9.
1. Pasien
yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk
elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang
diidentifikasi.
2. Temuan
dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
3. Temuan
dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Ø Standar
AP.1.10.
Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk
tambahan asesmen khusus.
Ø Maksud
dan Tujuan AP.1.10.
Proses asesmen awal
dapat mengidentifikasi kebutuhan akan asesmen lain seperti untuk gigi,
pendengaran, mata dan seterusnya. Rumah sakit merujuk pasien untuk asesmen tsb
apabila pelayanan ini tersedia di rumah sakit atau dilingkungannya.
Ø Elemen
Penilaian 1.10.
1. Bila
teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau
keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)
2. Asesmen
khusus yang dilakukan didalam rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam
med is pasien
Ø Standar
AP.1.11.
Asesmen
awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)
Ø Maksud
dan Tujuan AP.1.11.
Kontinuitas pelayanan
mempersyaratkan persiapan dan pertimbangan khusus untuk beberapa pasien tertentu
seperti rencana pemulangan pasien. Rumah sakit mengembangkan mekanisme seperti
daftar kriteria untuk mengidentifikasi pasien, yang rencana pemulangannya
kritis, antara lain karena umur, kesulitan mobilitas /gerak, kebutuhan
pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam aktivitas
hidup sehari-hari. Karena perencanaan proses pemulangan pasien dapat
membutuhkan waktu agak lama, maka proses asesmen dan perencanaan dapat dimulai
segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
Ø Elemen
Penilaian 1.11.
1. Ada
proses untuk identifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis (discharge)
(lihat juga APK.3, EP 2)
2. Rencana
pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima
sebagai pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
·
Standar AP.2.
Semua pasien dilakukan
asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk
menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau
untuk pemulangan pasien.
·
Maksud dan Tujuan AP.2.
Asesmen ulang oleh
para praktisi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusan
pelayanan sudah tepat dan efektif. Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses
pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan
atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit. Hasil asesmen ulang dicatat
dalam rekam medis pasien untuk informasi dan digunakan oleh semua staf yang
memberi pelayanan (lihat juga MKI.19.1, EP 5).
Asesmen ulang oleh
dokter terintegrasi dalam proses asuhan pasien yang sedang berlangsung. Dokter
melakukan asesmen pasien gawat darurat setiap hari, termasuk akhir minggu, dan
bila sudah ada perubahan yang signifikan pada kondisi pasien.
Asesmen ulang
dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien :
−
Pada interval yang reguler
selama pelayanan (contoh, secara periodik perawat mencatat tanda-tanda vital
sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien).
−
Setiap hari oleh dokter pada
pasien akut atau lebih jarang sesuai kebijakan rumah sakit.
−
Sebagai respons terhadap
perubahan kondisi pasien yang signifikan.
−
Bila diagnosis pasien telah
berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan rencana.
−
Untuk menetapkan apakah
obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan
atau dipulangkan.
·
Elemen Penilaian AP.2.
1. Pasien
dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons mereka terhadap pengobatan
(lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP
3).
2. Pasien
dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan
pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan
AP.1.9, EP 2).
3. Pasien
dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan
bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan,
kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit (lihat juga
PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1) .
4. Dokter
melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu,
selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya.
5. Untuk
pasien nonakut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau
populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan
menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini.
6. Asesmen
ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
·
Standar AP.3.
Staf yang kompeten
melaksanakan asesmen dan asesmen ulang.
·
Maksud dan Tujuan AP.3.
Asesmen dan asesmen ulang
pasien adalah proses yang penting yang membutuhkan pendidikan khusus,
pelatihan, pengetahuan dan ketrampilan. Jadi, untuk setiap jenis asesmen,
ditetapkan individu yang kompeten untuk melaksanakan asesmen dan tanggung
jawabnya dibuat tertulis. Secara khusus, mereka yang kompeten untuk melakukan
asesmen gawat darurat atau dan asesmen terhadap kebutuhan pelayanan keperawatan
harus diidentifikasi dengan jelas. Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin
dalam lingkup prakteknya, perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku
atau sertifikasi.
·
Elemen Penilaian AP.3.
1. Petugas
yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan oleh
rumah sakit.
2. Hanya
mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan yang
berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen.
3. Asesmen
gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.
4. Asesmen
keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten.
5. Mereka
yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan
tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2
dan KPS.10, EP 1).
·
Standar AP.4.
Staf medis,
keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja
sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.
Ø Standar
AP.4.1.
Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting di
identifikasi.
Ø Maksud
dan Tujuan AP.4 dan AP.4.1.
Pasien mungkin
menjalani banyak jenis asesmen diluar dan didalam rumah sakit oleh berbagai
unit kerja dan berbagai pelayanan. Akibatnya, terdapat berbagai informasi,
hasil tes dan data lain di rekam medis pasien (lihat juga AP.1.4.1, Maksud dan
Tujuan). Manfaatnya akan besar bagi pasien, apabila staf yang bertanggung jawab
atas pasien bekerja sama menganalisis temuan pada asesmen dan mengkombinasikan
informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari kondisi pasien. Dari kerja
sama ini, kebutuhan pasien di identifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya,
dan dibuat keputusan pelayanan. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi
koordinasi pemberian pelayanan (lihat juga PP.2).
Proses kerja sama
adalah sederhana dan informal bila kebutuhan pasien tidak kompleks. Pada pasien
dengan kebutuhan yang kompleks kebutuhannya yang tidak jelas, mungkin
diperlukan pertemuan formal tim pengobatan, rapat kasus dan ronde pasien.
Pasien, keluarga dan orang lain yang membuat keputusan atas nama pasien dapat
di ikutsertakan dalam proses pengambilan keputusan, bila perlu.
·
Elemen Penilaian AP.4.
1. Data
dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP
1).
2. Mereka
yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses.
Ø Elemen
Penilaian AP.4.1.
1. Kebutuhan
pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.
2. Pasien
dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
3. Pasien
dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat
juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
v PELAYANAN LABORATORIUM
·
Standar
AP.5.
Ada
pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis
pemeriksaan sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan peraturan.
·
Maksud dan Tujuan
AP.5.
Rumah
sakit mempunyai sistem untuk memberikan pelayanan laboratorium, termasuk
pelayanan patologi klinik, yang dibutuhkan pasien rumah sakit, pelayanan klinis
yang diberikan, dan kebutuhan para pemberi pelayanan. Pelayanan laboratorium
diorganisir dan diberikan sesuai standar nasional, undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
Pelayanan
laboratorium, termasuk yang diperlukan untuk gawat darurat, dapat diberikan di
dalam lingkungan rumah sakit, atau dengan melakukan kerjasama dengan pihak
lain, atau keduanya. Pelayanan laboratorium harus tersedia di luar jam kerja
untuk gawat darurat.
Pelayanan
dari luar rumah sakit harus mudah dicapai pasien. Rumah sakit menyeleksi
pelayanan laboratorium diluar rumah sakit berdasarkan rekomendasi direktur atau
staf yang bertanggung jawab atas pelayanan laboratorium. Pelayanan laboratorium
diluar rumah sakit harus memenuhi undang-undang dan peraturan serta mempunyai
reputasi akurasi /ketelitian dan pelayanan tepat waktu. Pasien diberi informasi
apabila pelayanan laboratorium diluar rumah sakit tersebut dimiliki oleh dokter
yang merujuk.
·
Elemen Penilaian
AP.5.
1.
Pelayanan laboratorium
harus memenuhi standar, nasional, undang-undang dan peratu ran.
2.
Pelayanan laboratorium
yang adekuat, teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi kebutu han
3.
Pelayanan laboratorium
untuk gawat darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja.
4.
Pelayanan laboratorium
diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi
undang-undang dan peraturan.
5.
Pasien diberi tahu bila
ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar
rumah sakit (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
Ø
Standar AP.5.1.
Ada program keamanan (safety)
di Laboratorium, dijalankan dan didokumentasikan.
Ø
Maksud dan Tujuan AP.5.1.
Ada program keamanan yang aktif di laboratorium
dengan tingkatan sesuai dengan risiko
dan kemungkinan bahaya
dalam laboratorium. Program ini mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah
pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di
laboratorium. Program laboratorium ini di koordinasi oleh manajemen program
keamanan / keselamatan rumah sakit.
Program keamanan
laboratorium termasuk :
−
Kebijakan dan prosedur
tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
−
Kebijakan dan prosedur
tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (lihat
juga MFK.5, EP 2 dan PPI.7.2, EP 1 dan 2).
−
Tersedianya peralatan
keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
−
Orientasi bagi semua staf
laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
−
Pendidikan (in service
education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang
baru dikenali/diperoleh.
Ø Elemen
Penilaian AP.5.1.
1. Ada
program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium
(lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
2. Program
ini adalah bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit dan
melaporkan ke struktural manjemen keselamatan tersebut, sekurangkurangnya
setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
3. Ada
kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2).
4. Identifikasi
risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau peralatan
untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga MFK. 5, EP 5).
5. Staf
laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan/
keamanan kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1).
6. Staf
laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Ø Standar
AP.5.2.
Staf yang benar-benar
kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes dan membuat interpretasi
hasil-hasil.
Ø Maksud
dan Tujuan AP.5.2.
Rumah sakit menetapkan
staf laboratorium yang melaksanakan tes, termasuk yang disetujui melaksanakan
tes skrining di ruang rawat (bedside) dan staf yang mengarahkan atau
mensupervisi staf pelaksana pemeriksaan. Staf supervisor dan staf teknis
mendapat latihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikan
pada pekerjaannya.
Staf teknis diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Sebagai
tambahan, ada cukup jumlah staf untuk melaksanakan tes cito dan tersedia staf
secukupnya selama seluruh jam pelayanan dan untuk gawat darurat.
Ø Elemen
Penilaian AP.5.2.
1. Para
petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang mengarahkan atau mensupervisi tes
ditetapkan.
2. Ada
staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga KPS.4,
EP 1).
3. Ada
staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes
(lihat juga KPS.4, EP 1).
4. Tersedia
jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
5. Staf
supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman.
Ø Standar
AP.5.3.
Hasil pemeriksaan
laboratorium tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan rumah sakit.
Ø Maksud
dan Tujuan AP.5.3.
Rumah sakit menetapkan
jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil
dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang
ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan
diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil
pemeriksaan yang urgen, , seperti dari unit gawat darurat, kamar bedah dan unit
pelayanan intensif, diberikan perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu.
Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan
pihak luar rumah sakit, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai
dengan kebijakan yang ditetapkan rumah sakit atau yang tercantum dalam kontrak
(lihat juga AP.5.3.1).
Ø Elemen
Penilaian AP.5.3.
1. Rumah
sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan
waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur.
3. Hasil
laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
(lihat juga PAB.7, EP 1).
ü Standar
AP.5.3.1.
Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang
kritis
ü
Maksud dan Tujuan AP.5.3.1.
Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah
bagian dari pokok persoalan keselamatan
pasien. Hasil tes yang
secara signifikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko
tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi rumah
sakit untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas
menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes
diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini (lihat juga
Sasaran Keselamatan Pasien 2, EP 2 dan 4, dan AP.5.3).
Proses ini
dikembangkan rumah sakit untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik
untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil
tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis
dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil
tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi
ketentuan.
ü Elemen
Penilaian AP.5.3.1.
1. Metode
kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang
kritis dari pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur
ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
3. Prosedur
menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
4. Prosedur
menetapkan apa yang dicatat didalam rekam medis pasien
5. Proses
dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Ø Standar
AP.5.4.
Semua peralatan untuk
pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan
kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.
Ø Maksud
dan Tujuan AP.5.4.
Staf laboratorium
bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan berfungsi baik, termasuk
peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di ruangan, berfungsi pada tingkat
yang dapat diterima, dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan
laboratorium meliputi :
−
Seleksi dan pengadaan
peralatan.
−
Identifikasi dan
Inventarisasi peralatan.
−
Asesmen penggunaan peralatan
melalui inspeksi, tes, kalibrasi dan pemeliharaan.
−
Monitoring dan melaksanakan
catatan bahaya di peralatan, penarikan peralatan, insiden yang harus
dilaporkan, problem dan kegagalan-kegagalan.
−
Mendokumentasikan program
pengelolaan.
Frekuensi tes,
pemeliharaan, dan kalibrasi berhubungan dengan penggunaan peralatan laboratorium
dan pencatatan riwayat pemakaian.
Ø Elemen
Penilaian AP.5.4.
1. Ada
program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga
MFK.8, EP 1).
2. Program
termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.
3. Program
termasuk proses inventarisasi alat (lihat juga MFK.8, EP 2).
4. Program
termasuk inspeksi dan alat pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) .
5. Program
termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .
6. Program
termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .
7. Semua
tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat (lihat juga
MFK.8.1, EP 1)
Ø Standar
AP.5.5.
Reagensia esensial dan
bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil.
Ø Maksud
dan Tujuan AP.5.5.
Rumah sakit menetapkan
reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan
laboratorium bagi pasien. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau
menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua
reagensia di simpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan.
Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan
akurat untuk reagensia dan larutan dan akurasi serta presisi dari hasil.
Ø Elemen
Penilaian AP.5.5.
1. Ditetapkan
reagensia esensial dan bahan lain (lihat juga MFK.5, EP 1).
2. Reagensia
esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen
tidak tersedia.
3. Semua
reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
4. Laboratorium
telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi.
5. Semua
reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5,
EP 7).
Ø
Standar AP.5.6.
Prosedur untuk pengambilan spesimen,
identifikasi, penanganan, pengiriman yang aman,
dan pembuangan
spesimen dipatuhi.
Ø Maksud
dan Tujuan AP.5.6.
Prosedur
dikembangkan dan diterapkan untuk :
−
Permintaan pemeriksaan
−
Pengambilan dan identifikasi
spesimen
−
Pengiriman, penyimpanan dan
pengawetan spesimen.
−
Penerimaan, pencatatan dan
penelusuran (tracking) spesimen.
Prosedur ini dicermati
untuk pengiriman spesimen untuk pemeriksaan ke laboratorium diluar rumah sakit.
Ø Elemen
Penilaian AP.5.6.
1. Prosedur
memandu permintaan pemeriksaan.
2. Prosedur
memandu pengambilan dan identifikasi spesimen.
3. Prosedur
memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
4. Prosedur
memandu penerimaan dan tracking spesimen.
5. Prosedur
dilaksanakan.
6. Prosedur
diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.
Ø Standar
AP.5.7.
Ditetapkan nilai
normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil
laboratorium klinis.
Ø Maksud
dan Tujuan AP.5.7.
Laboratorium
menetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang
dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai
bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari
nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi
bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan
dengan geografi dan demografi rumah sakit dan selalu harus dievaluasi dan
direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Ø Elemen
Penilaian AP.5.7.
1. Laboratorium
telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan.
2. Rentang-nilai
rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan.
3. Rentang-nilai
dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.
4. Rentang-nilai
sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit.
5. Rentang-nilai
dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.
Ø Standar
AP.5.8.
Seorang yang kompeten
bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik atau pelayanan
laboratorium patologi.
Ø Maksud
dan Tujuan AP.5.8.
Pelayanan laboratorium
klinik dipimpin/diarahkan oleh seorang yang kompeten berdasarkan pelatihan,
keahlian, dan pengalaman, sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang
berlaku. Individu ini memikul tanggung jawab profesional atas fasilitas
laboratorium dan pelayanan di laboratorium dan pemeriksaan yang dilaksanakan
diluar laboratorium seperti pada pemeriksaan di ruang perawatan (point of
care testing). Pengawasan atas pelayanan diluar laboratorium termasuk
memastikan terlaksananya kebijakan rumah sakit dan prakteknya, seperti a.l.
pelatihan dan manajemen suplai, dan bukan supervisi seharihari atas kegiatan
tersebut. Pengawasan harian adalah tanggung jawab dari para pimpinan departemen
atau unit dimana pemeriksaan dilaksanakan.
Bila individu ini
memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis, maka beliau harus seorang
dokter, sedapatnya ahli patologi. Pelayanan laboratorium spesialistik dan
subspesialistik harus dibawah pengawasan seorang yang benar-benar kompeten. Tanggung
jawab kepala laboratorium termasuk :
−
Mengembangkan, menerapkan,
dan menjaga terlaksananya kebijakan dan prosedur.
−
Pengawasan administratif.
−
Menjaga terlaksananya setiap
program kontrol mutu yang penting.
−
Memberi rekomendasi pelayanan
kepada laboratorium luar.
−
Memonitor dan mereview semua
pelayanan laboratorium.
Ø Elemen
Penilaian AP.5.8.
1. Pelayanan
laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada dalam
pengarahan dan pengawasan dari satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga
TPK.5, EP 1).
2. Tanggung
jawab untuk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya (maintaining)
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.
3. Tanggung
jawab pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
4. Tanggung
jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
5. Tanggung
jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan dilaksanakan
(lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2).
6. Tanggung
jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan
diluar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan
3, dan TKP.3.3.1, EP 1).
Ø Standar
AP.5.9.
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
ü Standar
AP.5.9.1.
Ada proses tes keca ka pa n/kea hl ian (proficiency).
Ø Maksud
dan Tujuan AP.5.9 dan AP.5.9.1.
Sistem kontrol mutu
yang baik, penting untuk memberikan pelayanan laboratorium patologi dan
laboratorium klinis yang unggul.
Prosedur kontrol mutu
termasuk :
a) Validasi
metode tes untuk akurasi, presisi, rentang yang dapat dilaporkan.
b) Surveilens
harian atas hasil oleh staf laboratorium yang kompeten.
c) Langkah
koreksi yang cepat bila dijumpai ada kekurangan.
d) Pengetesan
reagensia (lihat juga AP.5.5).
e) Dokumentasi
dari hasil dan langkah-langkah koreksi.
Tes keahlian
menunjukkan bagaimana baiknya hasil laboratorium individual dibandingkan dengan
laboratorium lain yang menggunakan metode yang sama. Tes ini dapat
mengidentifikasi masalah kinerja yang tidak ditemukan melalui mekanisme
pengawasan intern. Jadi, laboratorium berpartisipasi dalam program tes tentang
keahlian yang diakui, bila ada. Bila program tersebut tidak ada, sebagai
alternatif, maka laboratorium mengadakan pertukaran spesimen dengan
laboratorium di rumah sakit lain untuk maksud dan tujuan perbandingan hasil
pemeriksaan. Laboratorium memelihara catatan kumulatif dari partisipasi dalam
proses tes keahlian. Tes keahlian atau alternatifnya dilaksanakan untuk semua
program laboratorium spesialistik bila ada.
Ø Elemen
Penilaian AP.5.9.
1. Ada
program kontrol mutu untuk laboratorium klinis
2. Program
termasuk validasi metode tes
3. Program
termasuk surveilens harian atas hasil tes
4. Program
termasuk koreksi cepat untuk kekurangan
5. Program
termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
6. Elemen-elemen
program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan
dilaksanakan.
ü Elemen
Penilaian AP.5.9.1.
1. Laboratorium
ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya untuk semua pelayanan
dan tes laboratorium spesialistik.
2. Catatan
kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
Ø Standar
AP.5.10.
Rumah sakit secara
teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh laboratorium
luar.
Ø Maksud
dan Tujuan AP.5.10.
Bila rumah sakit
memakai pelayanan laboratorium luar, maka secara teratur menerima laporan dan
mereview kontrol mutu dari pelayanan laboratorium luar tersebut. Individu yang
kompeten mereview hasil kontrol mutu.
Ø Elemen
Penilaian AP.5.10.
1. Frekuensi
dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit
2. Staf
yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau seorang yang
kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah
sakit
3. Staf
yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang ditunjuk melakukan langkahlangkah
atas dasar hasil kontrol mutu
4. Laporan
tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan
kontrak.
Ø Standar
AP. 5.11.
Rumah sakit mempunyai
akses dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan.
Ø Maksud
dan Tujuan AP. 5.11.
Rumah sakit mampu
menetapkan dan berhubungan dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi bila diperlukan. Rumah sakit
memiliki daftar nama ahli tersebut.
Ø Elemen
Penilaian AP.5.11.
1.
Daftar nama ahli untuk
diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan
2.
Ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik dihubungi bila diperlukan.
v PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING
·
Standar AP.6.
Ada pelayanan
radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memenuhi kebutuhan
pasien, dan semua pelayanan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan
peraturan yang
berlaku.
Ø Standar
AP.6.1.
Pelayanan radiologi
dan pelayanan diagnostik imajing disediakan rumah sakit atau tersedia di luar
rumah sakit melalui pengaturan dengan pihak luar.
·
Maksud dan Tujuan AP.6 dan
AP.6.1.
Rumah sakit mempunyai
sistem untuk penyediaan pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing
yang diperlukan populasi pasiennya, untuk pelayanan klinis yang ditawarkan dan
kebutuhan staf medis. Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing
sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Pelayanan radiologi
dan pelayanan diagnostik imajing, termasuk untuk pelayanan gawat darurat, dapat
disediakan di rumah sakit, disediakan pihak luar rumah sakit dengan perjanjian,
atau keduanya. Pelayanan radiologi tersebut dan pelayanan diagnostik imajing
tersedia juga diluar jam kerja untuk gawat darurat.
Pelayanan diluar rumah
sakit harus dapat dicapai dengan mudah oleh pasien dan laporan hasil
pemeriksaan diterima dalam waktu sedemikian sehingga menunjang asuhan
berkelanjutan (continuity of care). Pemilihan pelayanan dilluar tersebut
berdasarkan rekomendasi dari direktur atau seseorang yang bertanggung jawab
untuk pelayanan radiologi atau pelayanan diagnostik imajing. Pelayanan
radiologi dan diagnostik imajing diluar rumah sakit tersebut memenuhi
undang-undang dan peraturan yang berlaku dan mempunyai rekam jejak pelayanan
yang akurat dan tepat-waktu. Pasien harus diberi tahu apabila rumah sakit
menggunakan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki oleh dokter yang
merujuk.
·
Elemen Penilaian AP.6.
1. Pelayanan
radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
2. Ada
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
3. Ada
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat diluar jam
kerja.
Ø Elemen
Penilaian AP.6.1.
1. Pelayanan
diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam
jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
2. Pasien
diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah
sakit tersebut untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing (lihat juga
TKP.6.1, EP 1).
Ø Standar
AP.6.2.
Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan
didokumentasi.
Ø Maksud
dan Tujuan AP.6.2.
Rumah sakit memiliki
suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing termasuk pelayanan onkologi radiasi
dan laboratorium kateterisasi jantung. Program keamanan radiologi mencerminkan
antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman
dan langkah pencegahan bahaya untuk staf radiologi dan diagnostik imajing,
karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan
seluruh rumah sakit.
Program pengelolaan
keamanan radiasi termasuk :
−
Kebijakan dan prosedur
tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undangundang dan peraturan
yang berlaku.
−
Kebijakan dan prosedur
tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
−
Ketersediaan alat pelindung
diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
−
Ada orientasi bagi staf
radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
−
Ada pendidikan/pelatihan
inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan
digunakan.
Ø Elemen
Penilaian AP.6.2.
1. Ada
program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja (lihat juga MFK.4 dan
MFK.5).
2. Program
keamanan merupakan bagian dari program pengelolaan keamanan rumah sakit,
melapor kepada bagian keamanan rumah sakit sekurang-kurangnya sekali setahun
dan bila ada kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)
3. Kebijakan
dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undangundang
dan peraturan yang berlaku.
4. Kebijakan
dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius
dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan 4).
5. Risiko
keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis) (lihat juga MFK.5, EP 5)
6. Staf
radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang prosedur dan praktek
keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2).
7. Staf
radiologi dan diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Ø Standar
AP.6.3.
Staf yang kompeten
dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan diagnostik imajing,
menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Ø Maksud
dan Tujuan AP.6.3.
Rumah sakit menetapkan
anggota staf radiologi dan diagnostik imajing mana yang melaksanakan
pemeriksaan diagnostik, siapa yang boleh melaksanakan pemeriksaan di
ruangan/bedside, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi
dan membuat laporan hasil, dan siapa yang mengarahkan dan mensupervisi proses
tersebut. Staf supervisor dan staf teknis mendapat latihan yang baik dan
memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang cukup dan berorientasi ke
pekerjaannya. Staf teknis diberi tugas sesuai dengan latihan dan pengalamannya.
Sebagai tambahan, ada cukup jumlah staf untuk melakukan pemeriksaan,
menginterpretasi, dan melaporkan hasil secepatnya dan pengadaan staf untuk
seluruh jam pelayanan serta pelayanan kasus gawat darurat.
Ø Elemen
Penilaian AP.6.3.
1. Ada
penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang
mengarahkan atau yang mensupervisi.
2. Staf
yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik
dan imajing (lihat juga KPS.4, EP 1).
3. Staf
yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan
(lihat juga KPS.4, EP 1).
4. Staf
yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan
5. Tersedia
staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga
TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
6. Staf
supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai.
Ø Standar
AP.6.4.
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik
imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan rumah sakit.
Ø Maksud
dan Tujuan AP.6.4.
Rumah sakit menetapkan
jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik dan diagnostik
imajing. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan
pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis. Kebutuhan tes
untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan diluar jam kerja serta akhir minggu
termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan radiologi yang cito seperti
pada pemeriksaan pasien dari IGD, kamar bedah dan ICU harus diberi perhatian
khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik
imajing yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar rumah
sakit dilaporkan sesuai dengan kebijakan rumah sakit atau ketentuan dalam
kontrak.
Ø Elemen
Penilaian AP.6.4.
1. Rumah
sakit menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan
waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito di ukur.
3. Hasil
pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan dalam kerangka waktu
untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).
Ø Standar
AP.6.5.
Semua peralatan yang
digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat
dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara
dengan baik.
Ø Maksud
dan Tujuan AP.6.5.
Staf radiologi dan
diagnostik imajing bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi
dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para operator.
Program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing berisi :
−
Pemilihan dan pengadaan
peralatan
−
Identifikasi dan
inventarisasi peralatan.
−
Asesmen penggunaan peralatan
melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
−
Monitoring dan bertindak
terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali,
laporan insiden, masalah dan kegagalan.
−
Mendokumentasi program
pengelolaan
Frekuensi testing,
perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat
pelayanannya didokumentasi /dicatat (lihat juga MFK.8, Maksud dan Tujuan).
Ø Elemen
Penilaian AP.6.5.
1. Ada
program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing dan dilaksanakan
(lihat juga MFK.8, EP 1)
2. Program
termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan
3. Program
termasuk inventarisasi peralatan (lihat juga MFK.8, EP 2)
4. Program
termasuk inspeksi dan testing peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)
5. Program
termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4)
6. Program
termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)
7. Ada
dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
(lihat juga MFK.8.1, EP 1)
Ø
Standar AP.6.6.
Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara
teratur.
Ø Maksud
dan Tujuan AP.6.6.
Rumah sakit telah
menetapkan film, reagensia dan perbekalan lain yang diperlukan untuk pelayanan
radiologi dan diagnostik imajing kepada pasien secara teratur. Proses untuk
memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain
berlangsung efektif. Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur
yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi
periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi
hasil pemeriksaan (lihat juga AP.6.8, Maksud dan Tujuan) .
Ø Elemen
Penilaian AP.6.6.
1. X-ray
film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP
1).
2. X-ray
film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia.
3. Semua
perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat juga MFK.5,
EP 2).
4. Semua
perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya.
5. Semua
perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Ø Standar
AP.6.7.
Individu yang kompeten
bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.
Ø Maksud
dan Tujuan AP.6.7.
Pelayanan radiologi
dan diagnostik imajing yang berada di lingkungan rumah sakit dipimpin oleh
seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian,
dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini
secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing. Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat
medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis
radiologi. Bila ada pelayanan radioterapi atau pelayanan khusus lain, harus
dipimpin seorang yang kompeten.
Tanggung jawab pimpinan radiologi dan diagnostik
Imajing termasuk:
·
Mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur.
·
Pengawasan administrasi
·
Mempertahankan (maintaining)
setiap program kontrol mutu yang perlu
·
Memberikan rekomendasi
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
·
Memonitor dan mereview semua
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.
Ø Elemen
Penilaian AP.6.7.
1.
Pelayanan radiologi dan
diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu yang kompeten
(lihat juga TKP.5, EP 1).
2.
Tanggung jawab untuk
mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur ditetapkan
dan dilaksanakan.
3.
Tanggung jawab untuk
pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
4.
Tanggung jawab untuk
mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
5.
Tanggung jawab untuk
memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 4).
6.
Tanggung jawab untuk memantau
dan mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).
Ø Standar
AP.6.8.
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan
didokumentasikan.
Ø Maksud
dan Tujuan AP.6.8.
Sistem kontrol mutu
yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing yang unggul.
Prosedur kontrol mutu
termasuk:
−
Validasi metode tes yang digunakan
untuk akurasi dan presisi
−
Pengawasan harian hasil
pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
−
Langkah perbaikan cepat bila
ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi.
−
Pengetesan reagensia dan
larutan (lihat juga AP.6.6)
−
Pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan.
Ø Elemen
Penilaian AP.6.8.
1.
Ada program kontrol mutu
untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan dilaksanakan.
2.
Program kontrol mutu
termasuk validasi metode tes.
3.
Program kontrol mutu
termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.
4.
Program kontrol mutu
termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
5.
Program kontrol mutu
termasuk pengetesan reagensia dan larutan.
6.
Program kontrol mutu
termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Ø
Standar AP.6.9.
Rumah
sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan
diagnostik diluar rumah sakit.
Ø
Maksud dan Tujuan
AP.6.9.
Apabila
rumah sakit menggunakan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar
rumah sakit, maka rumah sakit secara teratur menerima dan mereview hasil
kontrol mutunya. Seorang yang kompeten mereview hasil kontrol mutu tsb. Apabila
kontrol mutu diagnostik imajing di luar rumah sakit sulit didapat, pimpinan
mengembangkan alternatif lain untuk pengawasan mutu.
Ø
Elemen Penilaian
AP.6.9.
1.
Frekuensi dan jenis data
kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan oleh rumah
sakit
2.
Staf yang kompeten
bertanggungjawab atas kontrol mutu atau individu yang kompeten ditunjuk untuk
menilai hasil kontrol mutu unit radiologi dluar rumah sakit.
3.
Staf yang
bertanggungjawab atau individu yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan
berdasarkan hasil kontrol mutu
4.
Laporan tahunan data
kontrol mutu dari unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan
untuk digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian.
Ø
Standar AP.6.10.
Rumah
sakit mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
apabila diperlukan.
Ø
Maksud dan Tujuan
AP.6.10.
Rumah
sakit dapat menetapkan dan berhubungan dengan para ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik seperti ahli fisika radiasi, spesialis radiologi onkologi atau
kedokteran nuklir, bila perlu. Rumah sakit memelihara daftar nama ahli-ahli
tersebut.
Ø
Elemen Penilaian
AP.6.10.
1.
Rumah sakit memelihara
daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik.
2. Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam bidang
diagnostik spesialistik bila perlu.